APPLAC

Osteotomía Tbial de Abertura Interna:



Técnica: la incisión es antero-interna. La cara antero-interna de la tibia es descubierta luego de separar al tendón de la pata de ganso y desinserción de la extremidad inferior del ligamento lateral interno.
La osteotomía se realiza por encima del tendón rotuliano y debe llegar hacia afuera, a nivel de la zona superior de la articulación tibio-peronea. Se abre la osteotomía y se introduce un injerto previamente tallado en base al tamaño y forma deseados. El ligamento interno será reinsertado sobre el sitio de la osteotomía y la osteosíntesis se realiza con 1 o 2 grapas sólidas.Artrosis interna en un genu varo: osteotomía de valguización de abertura interna con injerto óseo.
3. Osteotomía curviplana (MAQUET-BLAIMONT)
Técnica: la osteotomía es aquí curviplana, por encima del tendón rotuliano. Se realiza por una sucesión de golpes con pequeños escoplos. La corrección se realiza girando a la tibia según la curvatura del trazo de la osteotomía.
La fijación es realizada con un fijador externo, con 2 clavijas. También se puede realizar una osteosíntesis con una placa sólida, lo que evita el uso del fijador externo.
Esta osteotomía permite realizar grandes correcciones angulares, sin acortamiento de la tibia y también evita las resecciones importantes a nivel del peroné, que habitualmente ponen en riesgo al nervio ciático poplíteo externo.
B - LAS OSTEOTOMÍAS EN LA ARTROSIS FÉMORO-TIBIAL EXTERNA:
- La artrosis fémoro-tibial externa se desarrolla sobre un morfotipo en genu valgo.
- Es más rara que la artrosis interna.
- Predominio de afectación en las mujeres.
- La artrosis externa es bien soportada a lo largo del tiempo (favorecida por el gradual desplazamiento excéntrico).
Radiología:
- La medición esta basada por la separación existente entre los maléolos, cuando la persona se encuentra de pie.
- En el adulto, existe un valgo en 10 % de los hombres y 20 % de las mujeres.
- La medición radiológica se realiza sobre las radiografías de la totalidad de los miembros inferiores, con el sujeto de pie.
- El valgo corresponde al ángulo existente entre los ejes mecánicos del fémur y de la tibia.
- Las radiografías en apoyo unipodal pueden mostrar una descompensación de la deformación.
El tratamiento quirúrgico de la artrosis externa es realizado mediante osteotomías para recuperar los ejes normales, ya sea a nivel del fémur o a nivel de la tibia.
1. La osteotomía tibial:
Es una osteotomía de varización por cierre interno, realizada por encima de la tuberosidad tibial. La técnica es la misma que para la operación precedente, pero aquí se realiza una cuña ósea en el lado interno. El ligamento interno es desprendido a nivel de su inserción y reinsertado luego de la refección del la cuña ósea. La fijación se realiza con 2 grapas o una placa atornillada.

Osteotomía de sustracción interna que corrige un genu valgo.
2. Las osteotomías femorales:
Este tipo de osteotomía esta indicado esencialmente en el genu valgo, porque la deformación proviene sobre todo del fémur. Podemos medir que la interlinea esta inclinada con relación a eje mecánico femoral (centro de la cabeza femoral - centro de la rodilla). En una débil desviación en valgo, preferimos realizar la corrección a nivel de la tibia (ya que la operación es mas simple a nivel de la tibia que a nivel del fémur), pero en los valgos mas importantes, se debe realizar la corrección a nivel del fémur, para evitar la creación de una interlinea oblicua. Más allá de una corrección de 10°, es preferible realizar una corrección a nivel femoral.

* Osteotomía de sustracción interna:
Técnica: incisión en la cara externa de la diáfisis hasta el tendón rotuliano y abertura de la fascia lata.
 El vasto externo es desprendido de la cara externa de la diáfisis, con legrado anterior y posterior del hueso. Osteotomía con sierra oscilante y ablación de una cuña correspondiente a las dimensiones previamente determinadas sobre las radiografías. Osteosíntesis con una placa interna.
* Osteotomía de abertura externa:
También podemos realizar las osteotomías de abertura, con interposición de injerto y osteosíntesis.
Osteotomía femoral de abertura externa.
El resultado de las osteotomías es generalmente bueno, estas permiten la disminución o la supresión del dolor, durante un periodo de 10 años como promedia, a veces 15 años.
El compartimiento interno, descargado, se vuelve indoloro, si la corrección sobrepasa el eje normal y el compartimiento externo, en carga, podrá funcionar durante varios años, pero en el transcurso de estos años, también acabara desgastándose, sobre todo si el peso del paciente no disminuye y si el valgo es muy marcado.
Las osteotomías son indicadas antes de los 70 años de edad. A partir de los 70 años, compiten con las prótesis que son mejoradas cada vez más.
Artrosis equilibrada, 12 años después de una osteotomía de abertura          
Artrosis equilibrada, 19 años después de una osteotomía curviplana
El tratamiento de la artrosis de la rodilla con prótesis articulares.
- Las prótesis a deslizamiento:
Ellas reemplazan a las superficies articulares, conservando todo o una parte del aparato ligamentario. Las 2 nuevas superficies se articulan como las anteriores y su estabilidad depende del aparato ligamentario conservado.
El hueso debe ser preparado mediante cortes que permitirán la instalación de los implantes articulares. Las superficies de contacto hueso-prótesis puede estar cementada o no, en este ultimo caso, las superficies de los implante estas preparadas para favorecer la ósteo-integración, o sea, la integración del hueso con la superficie del implante.
El desgaste de los platillos de polietileno después de una decena de años, es la principal inquietud con respecto a estas prótesis. Se han realizado importantes avances con respecto a la calidad del polietileno. Aparentemente los nuevos platillos móviles de polietileno sufren menor desgaste que aquellos fijos.
Los modelos son numerosos y los importantes avances tecnológicos permiten obtener resultados alentadores. La mayor parte de las prótesis conservan intactos a los ligamentos periféricos y a veces al mismo  ligamento cruzado posterior, ya que su estabilidad depende de la integridad de los ligamentos (prótesis a deslizamiento). Existen otros modelos que están previstos para los casos en donde no existan estos ligamentos o estos sean frágiles, y son las prótesis cuya estabilidad se debe a un sistema de encaje de sus componentes.
    Los cortes óseos necesarios para instalar los implantes    Ejemplo de una prótesis con platillo fijo (Natural)
- Las prótesis tri-compartimentales:
Existen diferentes modelos en función de la conservación posible o no de uno de los 2 ligamentos cruzados, todos estos diferentes modelos tienen los imperativos de procedimientos de colocación distintos, ligadas a las particularidades de cada uno.
Ejemplo de prótesis a deslizamiento conservando el ligamento cruzado posterior (prótesis INNEX):
Cóndilos asimétricos. Platillos en polietileno que se movilizan sobre el soporte tibial.
Platillo tibial con escotadura posterior para permitir la conservación del LCP.
Revestimiento en titanio a nivel de la zona de contacto óseo, lo que permite la implantación sin cemento.
Prótesis de DEPUY.   Una completa gama de tamaños permite aproximarse a la anatomía del paciente (Natural)
Platillo móvil en polietileno, que debería disminuir la incidencia de desgaste.
Radiografías mostrando el buen contacto de los implantes no cementados con el hueso, además de la buena flexión lograda.
- Las prótesis uni-compartimentales.
Ellas se componen de un platillo tibial de espesor variable, y una pieza femoral en forma de patín. Las superficies pueden ser cementadas o no (están recubiertas con hidroxiapatita o con un tratamiento de titanio).
Estas prótesis son implantadas con el mínimo de resección ósea. Ellas son instaladas en los casos en donde la desviación axial es débil y el otro compartimiento está indemne.
Ejemplo de una prótesis uni-compartimental.  Superficie de hidroxiapatita.  Radiografías de perfil y de frente.
- Prótesis totales "a bisagra".
Ellas reemplazan a la vez, a las superficies cartilaginosas y a los ligamentos cruzados y periféricos, por un sistema de encaje.
Se apoyan en las diáfisis tibial y femoral gracias a los tallos diafisiarios.
Están destinadas a las rodillas muy destruidas, sin posibilidad de conservación ligamentaria.
Ciertos modelos no disponen que de la flexo-extensión (verdaderas bisagras), mientras otros modelos permiten la rotación.
Ejemplo de una prótesis con el encaje de 2 piezas (LINK)  prótesis de BOUSQUET
Artropatías destructivas en las 2 rodillas. Operación con prótesis "a bisagra" debido a la laxitud ligamentaria existente.
Las indicaciones terapéuticas en la artrosis de rodilla.
- En función a la edad, la degradación cartilaginosa y ligamentaria y la importancia de la desviación axial.
- Se pueden proponer cirugías conservadoras de recuperacion de los ejes para los casos muy evolucionados y después de los 70 años. La mejoría sobre el dolor es a veces considerable. La degradación puede sobrevenir a largo plazo, pero en la mayoría de los casos se puede obtener el equilibrio de las lesiones y del dolor durante 10 años o más.
- Las artroplastias son propuestas con mayor insistencia actualmente, debido a la mejoría sustancial de las prótesis y de las técnicas quirúrgicas. Sin embargo deben estar reservadas a las personas ancianas (> 70 años), en quienes la rodilla presente importantes lesiones, ya que los resultados de éstas prótesis a largo plazo son aun inciertos debido al desgaste del polietileno.  
     
Desgaste de los platillos de las prótesis uni-compartimentales.Desgaste y fractura del platillo de polietileno de una prótesis total.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL  FÉMUR.
Mecanismo: sobrevienen después de un choque directo, con mayor frecuencia.
Se individualizan varios tipos de fracturas.
- Fracturas supra-condíleas extra-articulares:
* Desplazamiento en flexión con saliencia del fragmento diafisiario por encima de la rótula.
* El fragmento inferior es traccionado hacia atrás por los gemelos, amenazando a los vasos posteriores.
- Fracturas supra e inter-condíleas, articulares y con frecuencia muy desplazadas.
- Fracturas uni-condíleas, que pueden ser: horizontales (HOFFA), sagitales (TRELAT) o intermediarias. Ellas pueden acompañarse de lesiones ligamentarias.
Fractura unicondílea horizontal de HOFFA.
Fractura unicondílea sagital de TRELAT.
Examen clínico:
Hay que explorar:
- la impotencia funcional, en una "gran" rodilla dolorosa.
- las deformaciones posibles.
- las complicaciones vasculo-nerviosas.
Tratamiento:
- Tratamiento ortopédico:
Es realizado con una tracción continua, mediante una clavija instalada a través de la tibia.
El paciente se instala sobre un cuadro de RIEUNAU, o sobre una férula de BOPPE, con las caderas y rodilla flexionadas a 30-40°. Se instala una tracción con carga de alrededor 10-15 % del peso del individuo, progresivamente. La corrección del varo o del valgo no representa mayor problema, pero los defectos de rotación de uno de los cóndilos y sobre todo el recurvatum, representan las mayores dificultades para el tratamiento ortopédico.
Existen numerosos "trucos" que permiten corregir la basculación de la epífisis:
- Descender el eje de tracción (que debe corresponder a la bisectriz del ángulo de la pierna y del muslo.
- La cima de la férula se dispone bajo el sitio de fractura y no bajo el hueco poplíteo.
- Se dispone una almohada bajo el sitio de fractura.
En situaciones de fracaso, o si estos procedimientos son mal soportados por el paciente (puede existir compresión vascular poplítea), la instalación debe ser modificada después de algunos días.
Indicaciones:
Este método esta indicado para los casos inoperables por razones médicas (defectos diversos, o politraumatismos graves). Ella puede ser indicada también en caso de fracturas muy conminutivas, pero presenta el inconveniente de impedir toda reeducación de la rodilla durante el periodo de inmovilización con yeso que le sucede.
A pesar de todos esos inconvenientes, el tratamiento ortopédico debe ser preferido al tratamiento quirúrgico en caso de fractura conminutiva importante y extensa, sobre todo si existe una abertura cutánea importante, o cuando la osteoporosis vuelve ilusoria la posibilidad de un montaje sólido.
La consolidación viciosa y la rigidez son las complicaciones mas frecuentes de este tratamiento.
El tratamiento quirúrgico:
La osteosíntesis de estas fracturas se practica con una doble finalidad: obtener un montaje sólido (para realizar la reeducación precozmente), y la obtención de una reducción anatómica, porque todo defecto en el eje puede generar un resentimiento funcional y favorecer la aparición de la artrosis.
Con un clavo-placa o una placa, la consolidación se obtiene en 3 a 4 meses.

A - osteosíntesis de las fracturas supra-condíleas y de las fracturas supra e inter-condíleas.
La vía de abordaje quirúrgico es antero-externa. Después de la incisión de la aponeurosis externa, hasta el tubérculo de GERDY, el vasto externo es separado y se expone al hueso. Puede ser realizada una artrotomía externa, en el mismo eje, hasta el tendón rotuliano.
Podemos utilizar placas simples o placas especiales para el fémur.
Osteosíntesis con placas clásicas
- Osteosíntesis por clavo-placa AO:
Un visor especial permite el posicionamiento correcto de la placa a nivel de los cóndilos, luego de la reducción. La placa se dispone sobre la superficie diafisiaria. Se utiliza la radioscopia per-operatoria.
Este tipo de osteosíntesis con clavo-placa esta indicada para las fracturas supra-condíleas.
Osteosíntesis con clavo-placa AO
- Osteosíntesis con placa de JUDET:
Es un buen elemento de osteosíntesis para las fracturas supra e inter-condíleas. La reducción de los diversos fragmentos se realiza con tornillos, luego se completa el montaje con la colocación de la placa, sobre la cortical externa del fémur. La zona inferior es espesa, y permite hasta 3 gruesos tornillos divergentes, para aprovechar la buena calidad del hueso esponjoso a ese nivel.
- Osteosíntesis mediante placa de CHIRON
Esta placa tiene la ventaja de amoldarse al fémur, hasta el sitio de inserción ligamentaria. Los tornillos son transversales y están cerca de la interlinea articular, teniendo un buen soporte en la epífisis.
- Enclavijado endomedular retrogrado:
Este método es reciente. El clavo es introducido en la rodilla a través de un orificio realizado a nivel de centro de la tróclea. El bloque del clavo con tornillos transversales permite estabilizar las fracturas conminutivas. Así podemos evitar la abertura del sitio de fractura o  en todo caso la perdida del periostio de los fragmentos. Este método presenta todas las ventajas clásicas del enclavijado (ver generalidades de las fracturas).
Enclavijado endomedular retrogrado.
B - Osteosíntesis de las fracturas unicondíleas:
El tratamiento quirúrgico es sistemático con la finalidad de reconstruir la superficie articular. Existen varios tipos de fracturas unicondíleas que plantean diferentes problemas al cirujano.
La vía de abordaje es antero-lateral.
La reducción se debe realizar sobre una rodilla flexionada a 90° o más. Ella puede ser difícilmente lograda, debido al hundimiento ósteo-cartilaginoso, localizado en la zona anterior del cóndilo, justo por delante del trazo de la fractura. Este hundimiento puede ocultar el "peldaño" provocado por el movimiento rotacional y ascenso del fragmento posterior, que deberá ser cuidadosamente reducido y colocado en el nivel correspondiente.
La fijación esta asegurada por un atornillado. Los tornillos deben estar perpendiculares al sitio de fractura. Sus puntos de penetración ósea variaran en función al tipo de fractura. Las fracturas de TRELAT serán fijadas con tornillos transversales, luego de la reducción y estabilización con una pinza de reducción. También puede emplearse una placa con tornillos.
La reducción de las fracturas de HOFFA es mucho más difícil. Se aconseja utilizar un gancho en la escotadura inter-condílea, en su zona posterior, para traccionar al fragmento hacia adelante, mientras se realizara una estabilización provisoria con clavijas, y luego se instalaran los tornillos. Las fracturas de HOFFA serán fijadas con tornillos antero-posteriores, que en ocasiones estamos obligados a colocar a nivel una superficie cartilaginosa (tener el cuidado de hundir las cabezas de los tornillos para evitar conflictos con el cartílago del platillo tibial).

Atornillado de fracturas de TRÉLAT
 Atornillado de una fractura de HOFFA.
Las fracturas de la extremidad distal del fémur en el niño (ver generalidades de las fracturas en niños).
En función a la edad, se pueden observar 3 tipos de fracturas en los niños:

Fractura  en caño de plomo.    
Fractura metafisiaria.  Desprendimiento epifisiario, fractura.
* Fracturas metafisiarias en "caño de plomo" o en "tallo verde" en el niño pequeño (1 a 3 años). Ella están ligeramente desplazadas o no desplazadas y una inmovilización durante 30 días con yeso pelvi-pedio será suficiente.
* Fracturas metafisiarias transversales de la 2a etapa de la infancia (5 a 10 años), con desplazamiento posterior del fragmento distal, en 75 % de los casos. El tratamiento ortopédico consiste en una reducción manual bajo anestesia general y luego una tracción. Lo mismos artificios que en el adulto permiten luchar contra el recurvatum. Luego de 3 semanas de tracción, se realizara un yeso pelvi-pédico, que permanecerá durante 2 meses.
El método de montaje elástico de METAIZEAU puede ser utilizado en estos casos.
* Desprendimiento epifisiario-fractura de niño mayor y del adolescente.
El tratamiento ortopédico no siempre permite la obtención de una reducción anatómica y se debe realizar una reducción quirúrgica. Una vez finalizada la etapa de crecimiento, podemos utilizar una placa. El riesgo de una epifisiodésis parcial existe incluso si el material se retira precozmente. Es mejor realizar una osteosíntesis "mínima", atornillado del fragmento cortical o enclavijado percutáneo.
Desprendimiento epifisiario-fractura bilateral: clavijas o tornillos.             Montaje con clavijas en X.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA.
Mecanismo:
A - Mecanismo de compresión axial vertical
1 -  en eje recto: fractura de las 2 tuberosidades (35 %)
2 -  en varo o en valgo forzado: fracturas espino-tuberositarias (5%), a veces asociadas a una rotación (lo que explica la frecuencia de las lesiones ligamentarias asociadas).
B - Mecanismo de compresión lateral, produce las fracturas uni-tuberositarias externas (50 %) o internas (10 %), (separación, hundimiento o mixtas)
Existen 2 variedades principales de trazos de fracturas:
* Las fracturas "separación", en donde existe un trazo de fractura oblicua o vertical, con un desplazamiento del fragmento hacia abajo.
* Las fracturas con hundimiento, donde la superficie articular se hunde  en el hueso esponjoso subyacente.
* La asociación de estos 2 tipos de fracturas es frecuente.
http://www.sccot.org.co/bancomedios/documentos%20pdf/Osteotomia_Tibial_Valguizante_Marzo2005.pdf
APPLAC A LA VANGUARDIA EN EL SINDROME POST POLIO SPP.

APPLAC

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Si los amas vacunalos

Gammaglobulin til behandling af Post Polio Syndrom (PPS) from PTU on Vimeo.

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