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DOLOR DE CADERA EN ADULTOS



¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que le duele la cadera?
Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden realmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos que hay más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que el dolor de la rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración del aparato locomotor, y examinar: „la articulación que está por encima" (la columna lumbar), y la „articulación que está por debajo" (la rodilla), así como la cadera.
¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor en la cadera? (dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)
Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:
  • Fractura de cadera
  • Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis
  • Distensión de adductores
  • Tendinitis del iliopsoas
  • Bursitis iliopectínea
  • Artritis séptica de la cadera
¿ En qué otras afecciones deberíamos pensar en un paciente que se queja de dolor en la ingle o en la cara anterior del muslo?
  • Cólico nefrítico
  • Adenitis inguinal
  • Hernia
  • Enfermedades pélvicas
¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en la cadera?
La Bursitis Trocantérea
Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.
¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocar dolor lateral en la cadera o en el muslo?
  • Artrosis de cadera
  • Fractura de cadera
  • Irradiación de dolor lumbar
  • Dolor irradiado desde la rodilla
  • Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)
¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?
Irradiación de dolor lumbar
¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga o en la parte posterior de la cadera?
  • Problemas musculares locales
  • Sacroileítis
  • Irritación del nervio ciático (no radicular)
  • Bursitis de la tuberosidad isquiática
¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se presentan a menudo como "dolor de cadera"?
Fracturas de los huesos pélvicos.Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una caída. La localización habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona fracturada muestra sensibilidad a la palpación.
FRACTURAS PERIPROTÉSICAS DE FÉMUR EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Las fracturas femorales periprotésicas han aumentado en frecuencia durante la última década. A estas fracturas se asocia una amplia variedad de problemas como la conminución y la pérdida ósea, y con frecuencia se complican con el aflojamiento del componente femoral. Cuando se produce una fractura en un paciente que tiene un vástago protésico en el fémur, la reconstrucción puede ser razonablemente sencilla o puede tornarse casi imposible. Las opciones de tratamiento incluyen el uso de tracción, yesos, ortesis; reducción abierta y fijación interna; numerosos procedimientos de revisión incluyendo la inserción de un componente femoral de tallo largo para estabilizar la fractura; y el uso de injertos óseos autólogos o aloinjertos. Estas fracturas deben tratarse de acuerdo a sus características individuales, el estado del implante, las condiciones médicas asociadas, y el nivel de actividad física del paciente. El conocimiento de los resultados de las series publicadas y la información sobre las opciones de tratamiento pueden facilitar el proceso de toma de decisiones al enfrentarse a estas fracturas.

PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS FEMORALES PERIPROTÉSICAS

El número de pacientes afectados por una fractura femoral periprotésica ha aumentado progresivamente en nuestra institución durante los últimos veinticinco años. Entre 1989 y 1993, las fracturas constituyeron la segunda causa de revisión en la Clínica Mayo, tras el aflojamiento del implante y por delante de la luxación y la infección. Distintas publicaciones sugieren una prevalencia global de entre el 0.1 y el 1.1%, con diez fracturas periprotésicas postoperatorias (0.2%) acontecidas en 5.400 pacientes en una de las series más amplias. Sin embargo, estas estimaciones se aplican a pacientes con un componente femoral cementado e incluyen tanto prótesis primarias como de revisión. El tiempo desde la artroplastia hasta la fractura oscilaba entre 6 meses y 10 años en estas publicaciones. Lowenhielm y cols., sobre una serie de 1.442 artroplastias primarias de cadera cementadas, calcularon el riesgo postoperatorio acumulativo de fractura en 25.3 por 1000 a los quince años. Una revisión de los registros de las artroplastias totales de cadera llevadas a cabo en la Clínica Mayo entre 1969 y 1990, realizada con la ayuda de una base de datos computerizada del Registro de Artroplastias Totales, reveló una tasa de fracturas femorales de un 0.6% después de 17.579 procedimientos primarios realizados con cemento y una tasa del 0.4% tras 2.078 prótesis no cementadas durante el mismo periodo de tiempo. Las cifras fueron mayores tras los procedimientos de revisión (2.8% tras 3265 prótesis cementadas frente a 1.5% de las no cementadas).
Gráfico que representa el número de fracturas de fémur tras artroplastia total de cadera tratadas en la Clínica Mayo durante un periodo de 25 años con inicio en 1.971

Diagrama de barras que representa los diagnósticos que condujeron a una revisión de prótesis total de cadera en la Clínica Mayo entre 1.989 y 1.993. Las fracturas constituyeron la segunda causa de revisión, por delante de las infecciones y las luxaciones.

Un factor que ha contribuído al incremento de la prevalencia de las fracturas femorales periprotésicas es el aumento de la población en riesgo. Han transcurrido veintiocho años desde que la artroplastia total de cadera se introdujo en los Estados Unidos; en este país se realizan 120.000 artroplastias totales de cadera primarias cada año, y esta cifra va en aumento. En contraste con lo que ocurría en los 70 y primeros 80, las indicaciones del procedimiento se han extendido a pacientes más jóvenes, más pesados, y a aquellos con severa pérdida ósea. Otros factores que han contribuído a la mayor prevalencia de estas fracturas son el incremento de pacientes sometidos a intervenciones de revisión así como de aquellos que sufren más de una revisión. Muchas de estas revisiones están en relación con los efectos acumulativos de las partículas de desgaste en la articulación, pues la osteolisis periprotésica aumenta el riesgo de fractura.


Radiografía de una cadera que tenía aflojamiento del implante, osteolisis y dolor siete años después de una artroplastia total. Se le aconsejó al paciente una intervención de revisión pero la rechazó.

Tres meses después, tras un tropezón, el paciente sufrió una fractura periprotésica a través de uno de los defectos osteolíticos.

TRATAMIENTO
Siempre es preferible la prevención de una fractura periprotésica a incluso las técnicas de tratamiento más exitosas. Entre las medidas preventivas que se han recomendado durante la artroplastia total primaria se incluyen: evitar la creación de fisuras, defectos, o ventanas en el hueso intraoperatoriamente y, si estos aumentadores de stress están presentes, bypasearlos con un vástago de la longitud suficiente y que termine dos o tres diámetros corticales distal al defecto. Debe evitarse la extravasación de cemento fuera de los defectos óseos, pues esto puede facilitar una fractura subsiguiente a través de la zona de fuga no cicatrizada. Se ha recomendado el uso de cerclajes de alambre para la fijación de fisuras periprotésicas identificadas intraoperatoriamente con el fin de evitar su propagación y transformación en una fractura completa. También es aconsejable colocar injertos óseos en los defectos para permitir la resolución con el tiempo del efecto de aumento de tensiones que producen.

Radiografía que muestra una fractura periprotésica a través de un área de perforación cortical con cemento extruído provocada durante una intervención de revisión. El riesgo de fractura a través de estas zonas de concentración de tensiones puede evitarse colocando injerto en los defectos y evitando la extrusión del cemento.
Es esencial un seguimiento radiográfico regular de todos los pacientes con artroplastia total de cadera para la detección de defectos osteolíticos significativos que puedan conducir a una fractura periprotésica así como al fracaso y aflojamiento del implante. En nuestra institución, seguimos a todos los pacientes con prótesis de cadera con radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas al año, dos, cinco, siete y diez años postoperatoriamente, y después cada 2 ó 3 años. Se deben practicar radiografías con más frecuencia si se desarrolla alguna lisis o si otros cambios radiográficos así lo aconsejan. Muchos de los problemas más difíciles asociados a las fracturas periprotésicas se relacionan tanto con un seguimiento radiográfico inadecuado como con el tipo de implante y materiales que se usaron. Se recomienda el recambio antes de que se produzca una extensa pérdida ósea y su resultante fractura periprotésica, obviando de este modo la necesidad de un tratamiento quirúrgico más agresivo, el cual se asocia con un riesgo mayor de incapacidad funcional residual. Las fracturas periprotésicas se pueden evitar sólo si se realiza un seguimiento radiográfico regular, tal como lo recomienda la Conferencia de Consenso sobre la artroplastia total de cadera del Instituto Nacional de la Salud de 1994.
Entre las opciones de tratamiento de las fracturas de fémur periprotésicas se incluyen: protección de la fractura; tracción; uso de yesos y ortesis; y la fijación interna con cerclajes de alambre o cables, tornillos con o sin placas, y placas especiales con ganchos, bandas, o cerclajes de alambre para permitir su fijación en la región del vástago intramedular. Otra opción de tratamiento es la revisión del componente femoral, que es necesaria con frecuencia si la fractura es adyacente a un implante aflojado. Estos recambios se han hecho con un vástago insertado con cemento; un vástago largo con recubrimiento poroso proximal o total, no cementado; un "composite" consistente en un aloinjerto y una prótesis; un vástago de sustitución femoral proximal; y un implante a medida o extensión de vástago. Cada una de estas opciones de revisión puede combinarse con injerto de hueso esponjoso o con un aloinjerto estructural en la región de la fractura. Las combinaciones de un aloinjerto y prótesis deberían reservarse para aquellos pacientes con una pérdida ósea masiva en el fémur proximal que imposibilite una reconstrucción standard. En pacientes con pérdida de hueso masiva y una fractura, edad superior a setenta años, y bajas demandas funcionales de la cadera, se puede usar un vástago de sustitución femoral proximal. El tratamiento más apropiado para un paciente debe determinarse en función de la disponibilidad de los materiales necesarios para llevar a cabo un determinado método de reconstrucción; la familiaridad del cirujano con el método; factores relacionados con el paciente como edad, nivel de actividad, calidad ósea, y configuración de la fractura; y los resultados publicados para el método que se considera.


El tratamiento, en presencia de un vástago bien fijado, consiste en la inserción de una placa fijada con tornillos distalmente y con cerclajes de alambre proximalmente, colocando injerto en la línea de fractura y en el defecto. Se consiguió una consolidación sólida.

Leer más http://www.traumazamora.org/articulos/periprotesicas/periprot.htm


Si lo que vas a decir no es más bello que el silencio: no lo digas. El odio es una tendencia a aprovechar todas las ocasiones para perjudicar a los demás. Elige mejor el camino de amor a tus semejantes tendrás experiencias muy bellas.

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Gammaglobulin til behandling af Post Polio Syndrom (PPS) from PTU on Vimeo.

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